隱球菌?。?/span>cryptococcosis）是一種人和動(dòng)物的全身性真菌病，由新型隱球菌（Cryptococcus neoformans，C.neoformans）和格特隱球菌（Cryptococcus gattii，C.gattii）感染引起。隱球菌可感染幾乎所有的器官和組織，且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很強(qiáng)的傾向性，與其特異性毒力因素有關(guān)：如促進(jìn)穿透血腦屏障的特異性金屬蛋白酶、脲酶、透明質(zhì)酸水平增加和提高神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)的漆酶活性，以及在缺乏營(yíng)養(yǎng)的大腦環(huán)境中促進(jìn)生存的機(jī)制，如自噬和高親和力糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。因此， 隱球菌感染的患者常表現(xiàn)為腦膜炎。格特隱球菌一直被認(rèn)為是一種澳大利亞的地方性病原體，20世紀(jì)90年代開始逐漸出現(xiàn)在加拿大和美國(guó)，引起學(xué)者們的重視。格特隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和預(yù)后與隱球菌性腦膜炎不同。文中將綜述格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查的研究進(jìn)展。

1、格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征

1.1 流行病學(xué)美國(guó)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室未將隱球菌鑒定到物種水平，且為自愿報(bào)告。因此，格特隱球菌病的流行病學(xué)調(diào)查非常不完整。加拿大溫哥華市每年的格特隱球菌病發(fā)病率為8.5-37例/100萬(wàn)居民，但澳大利亞發(fā)生率每年僅為0.94例/100萬(wàn)居民。這一現(xiàn)象與溫哥華市要求強(qiáng)制上報(bào)格特隱球菌感染病例有關(guān)。格特隱球菌引起的隱球菌病在的發(fā)病率（20%）明顯低于新型隱球菌（80%）。非洲地區(qū)很少報(bào)道格特隱球菌感染，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽(yáng)性的隱球菌病患者中有2.2%-12.3%是由格特隱球菌引起的。

格特隱球菌主要分布于熱帶和亞熱帶夏季濕熱的地區(qū)，如澳大利亞北部和南美洲。研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能正常的格特隱球菌病患者可出現(xiàn)在溫帶夏季溫暖干燥的地區(qū)，如：加拿大、美國(guó)和中國(guó)。而且利用傳統(tǒng)和分子學(xué)檢測(cè)方法在熱帶和溫帶地區(qū)的土壤、樹木和鳥糞等自然環(huán)境中發(fā)現(xiàn)了格特隱球菌。溫帶地區(qū)出現(xiàn)格特隱球菌感染的可能原因包括：氣候變化、旅行人數(shù)的增加和人為活動(dòng)等，但確切的機(jī)制仍然未知。感染格特隱球菌的患者中，男性多于女性，成人多于兒童。這可能與成年男性更多的暴露于自然環(huán)境有關(guān)。 以往認(rèn)為格特隱球菌主要感染免疫功能正常的個(gè)體。然而， 報(bào)告顯示這些免疫功能正常的感染者往往有一些潛在的疾病，可能與免疫抑制有關(guān)，也報(bào)告了HIV陽(yáng)性患者感染格特隱球菌性腦膜炎的病例。

1.2 發(fā)病機(jī)制格特隱球菌通過呼吸進(jìn)入人體，潛伏在肺內(nèi)淋巴結(jié)，經(jīng)血液傳播而發(fā)展為肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。格特隱球菌通過兩種途徑進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其一為跨細(xì)胞途徑：格特隱球菌經(jīng)血液進(jìn)入大腦，通過其莢膜上的透明質(zhì)酸與腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的CD44受體結(jié)合，進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞。通過改變內(nèi)皮細(xì)胞滲透性進(jìn)入血管周圍間隙，再通過脲酶、漆酶、磷脂酶B1和絲氨酸蛋白酶參與促進(jìn)其遷移。其二為細(xì)胞旁途徑：格特隱球菌是一種兼性胞內(nèi)病原體，能夠在吞噬細(xì)胞酸性環(huán)境中存活和增殖，并將其作為“特洛伊木馬”形式進(jìn)入血管周圍間隙，被吞噬細(xì)胞釋放的隱球菌，分泌金屬蛋白酶突破星形細(xì)胞之間的緊密連接進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)。

1.3 臨床表現(xiàn)格特隱球菌性腦膜炎是一種亞急性腦膜炎，臨床表現(xiàn)為頭痛和精神狀態(tài)改變，以及發(fā)熱和嘔吐等共性癥狀。格特隱球菌容易產(chǎn)生隱球菌瘤，對(duì)治療反應(yīng)較慢、潛伏期較長(zhǎng)，容易產(chǎn)生嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、高顱壓和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和頸強(qiáng)直，還可能出現(xiàn)腦神經(jīng)受累、視覺和聽力下降或喪失、小腦功能異常、部分肢體無(wú)力、癲發(fā)作和精神狀態(tài)異常（性格改變、意識(shí)不清和昏迷）。

50%-60%的格特隱球菌性腦膜炎患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高（壓力＞200mmH2O，1mmH2O=0.0098kPa）。盡管顱內(nèi)壓升高不是死亡的危險(xiǎn)因素，但可預(yù)測(cè)12個(gè)月后的神經(jīng)后遺癥和（或）死亡（P＜0.05）。 顱內(nèi)壓升高由腦實(shí)質(zhì)炎癥、間質(zhì)水腫和腦脊液吸收減少引起。腦脊液流出減少可能是因?yàn)榫w及其莢膜在蛛網(wǎng)膜顆粒處引起炎癥反應(yīng)，影響蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞對(duì)腦脊液的吸收所致。

格特隱球菌性腦膜炎患者在診斷或治療期間容易出現(xiàn)炎癥后遺癥，如腦積水，可能與格特隱球菌誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子分泌水平更高有關(guān)。眼部并發(fā)癥也較明顯，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)，常出現(xiàn)視乳頭水腫。此外，視力模糊、視野缺損、眼外肌麻痹、瞳孔調(diào)節(jié)功能受損、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜出血、眼內(nèi)炎、視神經(jīng)等均有見報(bào)道。

接受抗真菌治療的隱球菌性腦膜炎患者在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前癥狀緩解，在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后癥狀加重或復(fù)發(fā)，稱為免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS），偶見于懷孕和免疫功能受損的格特隱球菌性腦膜炎患者。免疫功能正常HIV陰性的格特隱球菌性腦膜炎患者，甚至?xí)霈F(xiàn)更嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為IRIS樣綜合征或無(wú)菌性蛛網(wǎng)膜炎。

2、實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 檢測(cè)格特隱球菌的意義 新型隱球菌主要易感染HIV陽(yáng)性和患者，范圍內(nèi)發(fā)病率較高，而格特隱球菌性腦膜炎較少見，易被誤診或漏診。因此，格特隱球菌的鑒定診斷很重要。

宿主的免疫狀態(tài)無(wú)明顯區(qū)別時(shí)，格特隱球菌性腦膜炎患者有更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。需要接受更長(zhǎng)時(shí)間的抗真菌藥物治療或手術(shù)治療，積極降低顱內(nèi)壓和早期使用地塞米松治療。格特隱球菌性腦膜炎病死率更高，早期診斷對(duì)于格特隱球菌性腦膜炎的治療和預(yù)后至關(guān)重要。

分子檢測(cè)技術(shù)在真菌學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，對(duì)格特隱球菌和新型隱球菌的遺傳多樣性和基因型的流行病學(xué)提供了更詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，不同分子型的格特隱球菌毒力不同，臨床表現(xiàn)和對(duì)藥物的敏感性也不同，因此分子學(xué)檢測(cè)對(duì)診斷十分重要。

2.2 隱球菌的一般檢測(cè)方法目前隱球菌的常用檢測(cè)方法主要用于檢測(cè)新型隱球菌，分為真菌學(xué)、生理生化和分子學(xué)鑒定。真菌學(xué)鑒定主要包括：腦脊液墨汁染色、阿利新蘭染色、腦脊液細(xì)胞學(xué)邁-格-姬（MGG）染色和腦脊液隱球菌培養(yǎng)。生理生化實(shí)驗(yàn)多采用商品化試劑， 目前常用的API-20C Aux可在72h內(nèi)檢測(cè)出新型隱球菌。分子學(xué)方法檢測(cè)隱球菌莢膜抗原有：乳膠凝集實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附法及側(cè)流免疫層析法等。其中，側(cè)流免疫層析法簡(jiǎn)單、快速，敏感度和特異度均較高，可應(yīng)用于臨床的快速篩查。這些方法可檢查隱球菌，但進(jìn)一步鑒別新型隱球菌和格特隱球菌還需使用其他檢測(cè)方法。

2.3 格特隱球菌的鑒別方法

2.3.1 真菌學(xué)方法L型刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚藍(lán)（L-canavanine-glycine-bromothymol blue，CGB）培養(yǎng)基可在27℃的環(huán)境下，40-44h檢測(cè)（大多數(shù)分離株在24h時(shí)無(wú)生長(zhǎng)）格特隱球菌。 如果菌落周圍培養(yǎng)基變?yōu)樗{(lán)色，結(jié)果為陽(yáng)性；保持黃綠色，結(jié)果為陰性，敏感度和特異度分別為93%。

2.3.2 分子生物學(xué)方法分子生物學(xué)方法不僅可以鑒別格特隱球菌，還可以確定其分子型，包括：多重PCR檢測(cè)，隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA、PCR指紋圖譜分析、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析、擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析和多位點(diǎn)序列分析。多重PCR檢測(cè)臨床樣本的敏感度和特異度為94.8%和98.5%，目前尚無(wú)其他分子學(xué)檢測(cè)方法敏感度和特異度的報(bào)道。

3、診斷與鑒別診斷

3.1 診斷格特隱球菌性腦膜炎是一種亞急性腦膜炎，臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、嘔吐和精神狀態(tài)改變，缺乏特異性。 影像學(xué)檢查除隱球菌瘤外，無(wú)其他特異性表現(xiàn)。因此，對(duì)于任何伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)癥狀和體征的患者，無(wú)論其是否有免疫功能缺陷，均應(yīng)考慮格特隱球菌性腦膜炎的可能，進(jìn)一步行腰椎穿刺腦脊液檢查。 首先使用腦脊液染色、莢膜抗原檢測(cè)等常用檢測(cè)方法確定隱球菌，然后使用L型刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚藍(lán)培養(yǎng)鑒別格特隱球菌，還可以使用分子生物學(xué)及宏基因組二代測(cè)序等方法進(jìn)一步確定分子型。

3.2 鑒別診斷隱球菌屬有30多個(gè)種型，常見的致病種型僅有新型隱球菌和格特隱球菌， 因?yàn)樾滦碗[球菌和格特隱球菌能夠在37℃下生存，并且存在其他致病因素，如產(chǎn)生黑色素和保護(hù)性莢膜。格特隱球菌性腦膜炎的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療和預(yù)后與隱球菌性腦膜炎均不同，可根據(jù)這些特征鑒別。

4、治療及預(yù)后

4.1 治療抗真菌藥物治療的一線治療方案自1997年以來沒有明顯變化，分為3步：誘導(dǎo)期（兩性霉素B和氟胞嘧啶，×2周）、鞏固期（氟康唑400-800mg/d，×8周）和維持期（氟康唑200mg/d，×1年）。多項(xiàng)研究表明， 兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用對(duì)格特隱球菌的清除迅速，兩藥聯(lián)合應(yīng)用較單用兩性霉素B更有利于預(yù)后。

目前， 格特隱球菌性腦膜炎的治療建議與新型隱球菌性腦膜炎相似，誘導(dǎo)期兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）與氟胞嘧啶（100mg/kg/d）聯(lián)合應(yīng)用，隨后改用氟康唑400-800mg/d，也可選用伊曲康唑200mg/d，伏立康唑4mg/kg（12h 1次）。但格特隱球菌性腦膜炎患者需要延長(zhǎng)兩性霉素B和氟胞嘧啶的療程，因?yàn)轭A(yù)后與兩藥聯(lián)合使用的療程有關(guān)，治療的誘導(dǎo)期需要更長(zhǎng)，平均為6周。格特隱球菌對(duì)抗真菌藥物的敏感度與新型隱球菌不同，格特隱球菌VG II基因型對(duì)氟康唑的敏感度較低，對(duì)伏立康唑和泊沙康唑的敏感度持續(xù)存在，提示在鞏固期應(yīng)使用伏立康唑替代氟康唑。 氟康唑和伊曲康唑?qū)Ω裉仉[球菌VG II基因型的有效濃度分別為32μg/mL和0.5μg/mL，顯著高于新型隱球菌VN I基因型（分別為8μg/mL和0.25μg/mL）。一項(xiàng)國(guó)際共識(shí)研究發(fā)現(xiàn)，氟康唑?qū)Σ煌肿有偷母裉仉[球菌的有效濃度不同：VG I、VG IIa和VG III為8mg/L；VG IV為16mg/L；VG II為328mg/L。盡管缺乏隨機(jī)試驗(yàn)，越來越多的臨床經(jīng)驗(yàn)以及流行病學(xué)和微生物學(xué)數(shù)據(jù)支持在治療的持續(xù)階段使用廣譜咪唑類藥物。

抗真菌藥物治療的同時(shí)需要更積極處理并發(fā)癥。顱內(nèi)壓升高與不良預(yù)后有關(guān)，因此預(yù)防顱內(nèi)壓升高引起的繼發(fā)性腦損傷是治療的一個(gè)焦點(diǎn)，需要在抗真菌藥物治療的同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流降低顱內(nèi)壓。常用方法包括：反復(fù)腰穿引流、置管持續(xù)外引流（分為側(cè)腦室引流和腰大池置管引流）、Ommaya囊植入引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)。顱內(nèi)壓升高的患者，尤其是癥狀持續(xù)或惡化時(shí)，即便腦脊液菌量增加、抗體滴度增高，也應(yīng)盡早使用激素。而且接受激素治療患者的視力下降和失明的發(fā)生率有所降低。

4.2 預(yù)后免疫功能正常的隱球菌性腦膜炎患者中，格特隱球菌的預(yù)后比新型隱球菌差。加拿大不列顛哥倫比亞省在1999至2007年，共有218例（平均每年每百萬(wàn)人中有5.8例）感染格特隱球菌，19例死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（病死率8.7%）。美國(guó)太平洋西北部在2004至2011年，約有100例感染格特隱球菌患者，病死率為33%。感染格特隱球菌免疫功能正常的患者通常在數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)為較輕的亞急性感染，可與其他感染性或非感染性疾病相混淆。診斷不及時(shí)可能導(dǎo)致預(yù)后不良。格特隱球菌還可引起癥狀較重的腦膜炎，導(dǎo)致患者的預(yù)后較差。格特隱球菌的不同基因型也與預(yù)后相關(guān)，VG I基因型的預(yù)后比VG II基因型差，而VG IIb基因型預(yù)后比VG IIa基因型差。

5、結(jié)論

與新型隱球菌性腦膜炎比較，中國(guó)格特隱球菌性腦膜炎發(fā)病率較低，但近年來隨著格特隱球菌檢測(cè)方法的應(yīng)用，發(fā)病率不斷增高，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)尚不足。大部分醫(yī)院缺乏隱球菌分型檢測(cè)設(shè)備，無(wú)法快速獲得分型診斷以指導(dǎo)臨床診療。因此，重視了解格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、診斷和治療極有必要。

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